Ospedale: 8 morti in 12 giorni di apertura del nuovo reparto

da repubblica:


La struttura, inaugurata solo 12 giorni fa, posta sotto sequestro
Otto decessi sospetti, gli ultimi due tra ieri sera e stamane
Otto pazienti morti a Taranto
Forse un errore causa della tragedia
"Un macchinario collegato al tubo sbagliato nell'unità di terapia intensiva coronarica"
Ma il primario Scarcia: "Quella macchina l'abbiamo usata oggi per la prima volta"


L'ospedale civile di Castellaneta
CASTELLANETA (Taranto) - Diversi pazienti, almeno otto, sono morti negli ultimi giorni nell'ospedale civile di Castellaneta, in provincia di Taranto, per quello che sembra un errato funzionamento della macchina utilizzata nell'unità di terapia intensiva coronarica. Gli ultimi due decessi sono avvenuti tra ieri sera e questa mattina, ma sarebbero altre sei le persone morte per lo stesso motivo. In serata la struttura è stata sequestrata.

La causa delle morti sarebbe stata la somministrazione attraverso un tubo ai pazienti di protossido di azoto (un anestetico) al posto di ossigeno, da una macchina dell'unità di terapia intensiva coronarica, collegata, per errore, alla sostanza sbagliata. L'unità era stata inaugurata solo 12 giorni fa, benchè la struttura fosse pronta da diverso tempo: tardava a entrare in funzione per mancanza di cardiologi.

Il primario di cardiologia del nosocomio, Antonio Scarcia, in tarda serata ha diffuso una dichiarazione in cui afferma: "E' stata usata oggi per la prima volta la macchina dell'Unità di terapia intensiva coronarica dell'ospedale civile di Castellaneta che avrebbe causato la morte di un paziente. I decessi avvenuti nell'unità - precisa - in tutto sono stati otto (e non nove come si era appreso in un primo momento), ma per sette di loro la morte è "verosimilmente riconducibile alla gravità della patologia di base".

"Se saranno accertate responsabilità saranno perseguite con la massima durezza", ha detto all'Ansa l'assessore alla Sanità della Regione Puglia, Alberto Tedesco. Sul caso, ha detto l'assessore, è stata istituita una commissione composta da tre medici e da un ingegnere, incaricata di accertare quali siano state le cause dei decessi.

I problemi, nell'unità coronarica, sono iniziati sin dall'apertura, facendo registrare quasi una morte al giorno. Dopo l'ultimo decesso avvenuto oggi è intervenuto personale dell'ufficio tecnico della Asl che ha accertato il problema. Fino ad oggi i decessi sono stati attribuiti alle condizioni particolarmente gravi dei pazienti.

(4 maggio 2007)

dal Corriere della Sera

Somministrato protossido di azoto, un anestetico, al posto di ossigeno
Taranto, pazienti morti per un errore
I decessi per un errato funzionamento della strumentazione utilizzata in terapia intensiva coronarica, inaugurata da 12 giorni

CASTELLANETA (TARANTO) - Nuovo, gravissimo caso di malasanità nel Tarantino. Alcuni pazienti, il cui numero è ancora da accertare, sarebbero morti a causa dell'errato funzionamento di una macchina utilizzata per la ventilazione forzata nell'unità di terapia intensiva coronarica. Nella serata di venerdì la struttura è stata sequestrata.
ANESTETICO - Secondo quanto si è appreso da fonti dell'ospedale di Castellaneta, la causa delle morti sarebbe stata la somministrazione attraverso un tubo ai pazienti di protossido di azoto (usato come anestetico) al posto di ossigeno, da una macchina dell'Unità di terapia intensiva coronarica. L'unità era stata inaugurata solo il 20 aprile, poco meno due settimane fa, benché la struttura fosse pronta da diverso tempo, ma tardava a entrare in funzione per mancanza di cardiologi. Praticamente da quando è entrata in funzione sono cominciati i problemi, così che si è registrata quasi una morte al giorno.
L'ULTIMO CASO - Dopo l'ultimo decesso avvenuto venerdì, e di cui è stato vittima un cardiopatico di 69 anni, è intervenuto personale dell'ufficio tecnico della Asl che ha accertato le ragioni di quanto stava accadendo. Fino ad ora sembra che i decessi fossero stati attribuiti alle condizioni particolarmente gravi dei pazienti. È stato il direttore sanitario ad avvisare i carabinieri dell'accaduto. «È stata usata oggi per la prima volta la macchina dell'Unità di terapia intensiva coronarica dell'ospedale civile di Castellaneta che avrebbe causato la morte di un paziente». Ha affermato in una dichiarazione il primario di cardiologia del nosocomio, Antonio Scarciam. «I decessi avvenuti nell'unità - ha precisato - in tutto sono stati otto (e non nove come si era appreso in un primo momento), ma per sette di loro la morte è «verosimilmente riconducibile alla gravità della patologia di base». Il presidente della Regione, Nichi Vendola, ed l'assessore regionale alla Sanità, Alberto Tedesco, si sono recati subito all'ospedale di Castellaneta non appena diffusa la notizia.
DUREZZA - «Se saranno accertate responsabilità saranno perseguite con la massima durezza»: è quanto ha dichiarato all'Ansa l'assessore alla Sanità della Regione Puglia, Alberto Tedesco, a proposito delle morti nell'unità di terapia intensiva coronarica dell'ospedale di Castellaneta. Tedesco ha anche riferito di aver istituito una commissione composta da tre medici e da un ingegnere, incaricata di accertare quali siano state le cause dei decessi.
04 maggio 2007

come avrete visto siamo (nuovamente) in prima pagina sui maggiori quotidiani nazionali.
La cosa particolare è che ieri miei amici di Milano si erano complimentati con me per l'Ospedale e per l'unità coronarica appena inaugurata. Avevano detto che gli sembrava una bella struttura, almeno per quel che avevano visto in TV (striscia la notizia?!?!)...

oggi il guaio!

spero si faccia subito chiarezza, che la magistratura cerchi e individui i responsabili e se vi sono correlazioni tra gli otto casi.

I famigliari dei deceduti devono avere giustizia, e si spera che il tutto avvenga il più rapidamente possibile

ultima cosa che ho notato è che i media stanno facendo + volte rivedere le immagini della vecchia struttura!!

[Modificato da dapi 05/05/2007 9.20]

:-(
non ho parole...... aveva ragione la nonna....quando diceva che se si va in ospedale viva.....non esci piu!!!

Il primario: ho capito troppo tardi ma sono certo solo per un caso
«Abbiamo controllato le tubature: colpa di una valvola»

MILANO — «Non ho immaginato neppure per un secondo che i miei pazienti respirassero protossido d'azoto invece che ossigeno». Antonio Scarcia è il primario dell'Utic dell'ospedale di Castellaneta. Dall'inaugurazione del reparto, due settimane fa, ha visto morire otto dei suoi ventuno pazienti. Eppure mai prima di ieri pomeriggio aveva pensato che ad ucciderli non erano gravi patologie cardiache ma un respiratore artificiale. Avrebbe dovuto tenerli in vita. In realtà li avvelenava. «Io sono certo solo dell'ultimo decesso — afferma il medico — Gli altri sono casi decisamente diversi, gravissime insufficienze cardiache. Penso che per gli altri pazienti si sia trattato di morte naturale. Ieri, invece, dovevamo operare un'anziana signora affetta da una patologia molto più lieve. Una fibrillazione atriale, ovvero una semplice aritmia. E quell'improvviso peggioramento ci ha insospettito». Sono da poco trascorse le 17 quando A. G., pensionata di 73 anni, viene accompagnata in rianimazione. Le sue condizioni sono regolari e l'intervento non presenta alcun tipo di rischio reale. «Avremmo dovuto praticarle una comunissima cardioversione, cioè interrompere la fibrillazione e ristabilire un ritmo costante e controllato del battito», spiega ancora Scarcia, sforzandosi di mantenere un tono della voce controllato e professionale. «Ma non abbiamo neppure cominciato ad operare. Le condizioni della paziente sono precipitate all'improvviso. I macchinari segnalavano una rapida ed apparentemente inspiegabile desaturazione. L'ossigeno scompariva dal sangue ad una velocità impressionante». La stavano perdendo. «È durato non più di cinque minuti. Abbiamo tentato il possibile, tutte le procedure di rianimazione previste in questo caso».
Ma non hanno pensato all'unica cosa che forse poteva salvarla, staccarle il respiratore. «Qualche minuto dopo, quando ancora storditi ci chiedevamo cosa fosse accaduto, abbiamo collegato i tubi dell'aria ad altre attrezzature che analizzano le emissioni. E allora, finalmente, abbiamo capito». Scarcia è a Castellaneta da poche settimane, chiamato nell'ospedale inaugurato nel 2005 a dirigere la nuova unità coronarica. Per uno dei tanti paradossi della sanità, dopo quasi due anni il nuovo reparto non era ancora attivo per carenza di personale. Al suo fianco c'è Marco Urago, direttore generale dell'Asl Taranto 1, che al telefono consulta una copia delle cartelle cliniche acquisite ieri pomeriggio dai carabinieri con tutta una serie di documenti tecnici sulla manutenzione di macchinari e tubature. «Sono stato io ad avvisare l'autorità giudiziaria — spiega il dirigente — non appena ho ricevuto l'allarme dal dottor Scarcia. Poi mi sono precipitato in ospedale, e insieme a medici ed infermieri abbiamo cercato di capire cosa fosse accaduto». La piccola indagine è durata alcune decine di minuti. I macchinari sono stati ispezionati accuratamente, e le tubature controllate palmo a palmo. Poi, in un corridoio esterno al reparto, in alto, a pochi centimetri dal soffitto, un tecnico si è accorto che la valvola di un innesto a «T» era nella posizione sbagliata. Invece che ossigeno, erogava protossido di azoto. In questi quindici giorni otto pazienti sono morti dopo essere stati sottoposti a respirazione artificiale. Ma per Scarcia sarebbero morti per cause naturali. «L'età media di queste persone — aggiunge il medico — è intorno ai 75 anni, e tutti erano in condizioni disperate. La paziente più giovane ne aveva 65, ed era diabetica e obesa, oltre che affetta da una pesante patologia cardiaca». Le indagini della Procura di Taranto dovranno ora stabilire se anche loro hanno inalato il velenoso gas anestetico. «Gli impianti sono stati collaudati regolarmente — conclude il direttore generale — e non presentano alcuna anomalia. Non ci sono stati interventi della ditta di manutenzione, e nessuno, a quanto ci risulta, ha mai messo mano alle tubature».
Antonio Castaldo
05 maggio 2007





«Voglio la verità, ora staff per la sicurezza»
Il ministro della Salute: la prevenzione del rischio è il nostro punto debole

ROMA — Pensava di andare a dormire tranquilla, dopo l'ennesima giornata difficile contrassegnata dallo sciopero dei medici e i conseguenti disagi per i malati.
Invece attorno alla mezzanotte Livia Turco era ancora al telefono con il presidente della Puglia Nichi Vendola e l'assessore alla Sanità Alberto Tedesco per avere notizie dell'episodio di Castellaneta, provincia di Taranto: «Si faccia la verità, certe cose non devono più accadere, bisogna intervenire energicamente per prevenire gli errori» afferma, dopo aver saputo che, secondo quanto le hanno riferito i due interlocutori, sarebbe morto un solo paziente, anziché otto o addirittura nove, come le avevano comunicato in un primo momento.
«Aspetto i risultati dell'inchiesta» aggiunge.

Ancora fango sulla sanità pubblica, ministro?
«La sanità qui non c'entra. La Asl aveva svolto correttamente tutte le procedure per l'appalto. L'errore non è neppure imputabile alla giunta precedente. La ditta del macchinario sotto accusa è specializzata in questo tipo di attrezzature, ma ha certificato un impianto che evidentemente non doveva essere certificato. Quando è entrato in funzione è mancato il collegamento tra linea di ossigeno e di protossido di azoto, questo mi ha raccontato Vendola».

Errore che tuttavia getta nuova ombra su un sistema chiamato sul banco degli imputati troppe volte negli ultimi mesi. Come lo difende?
«La prevenzione del cosiddetto rischio clinico è il punto debole della sanità italiana, noi lo sappiamo e abbiamo messo in piedi una serie di iniziative per colmare la lacuna. Le Regioni devono dotarsi di uno staff responsabile della sicurezza. Questo staff, secondo il piano che stiamo predisponendo, avrà poteri di intervento e indirizzo, quindi lavorerà nell'ambito della direzione generale dell'ospedale. E' quasi pronto, inoltre, il primo rapporto nazionale sugli eventi sentinella, che dovrebbero far scattare subito l'allarme».

Che funzioni avrà questo nuova struttura di comando?
«Dovrà garantire la sicurezza e l'igiene. In alcune aziende è già stata organizzata ma è urgente che l'iniziativa sia generalizzata. Però non illudiamoci di annullare del tutto il rischio dell'errore umano. Non dimentichiamo poi che la disponibilità di nuovi macchinari può determinare degli imprevisti».

Lei insiste molto sul coinvolgimento e sull'autonomia delle Regioni. Ritiene che, oltre a battere cassa, dovrebbero impegnarsi di più per garantire ai cittadini un servizio sanitario all'altezza della situazione?
«Riconosco che hanno già avviato molto lavoro. Ma devono impegnarsi di più. Ci vuole una sterzata, piani straordinari per cambiare davvero».

I cittadini però non si sentono abbastanza tutelati. Si sente troppo spesso parlare male degli ospedali. Si sente di invitarli ad avere fiducia anche se per un banale errore di omologazione otto persone potrebbero aver perso la vita?
«La qualità del servizio sanitario nazionale è fuori discussione. Ripeto, in questo caso l'errore non è imputabile a un medico o a un operatore sanitario ma a una possibile disattenzione di una ditta esterna, che aveva ricevuto l'ordine del macchinario dell'unità coronarica per appalto. Non cadiamo nel luogo comune secondo cui tutto va male».

Margherita De Bac
05 maggio 2007




Vendola: puniremo duramente chi ha sbagliato

BARI — «Qualunque responsabilità sarà perseguita con la massima durezza». È scosso Nichi Vendola (foto), presidente della Regione Puglia, alla notizia della morte sospetta di alcuni pazienti all'ospedale di Castellaneta. Il primo passo sarà nominare una commissione di indagine amministrativa, rappresentata dal professore Tommaso Fiore (anestesiologo e consulente di Vendola per la Sanità), Vitangelo Dattoli (direttore sanitario del Policlinico di Bari), Giancarlo Salomone (responsabile dell'ufficio tecnico dell'Oncologico) e il dottor Dell'Erba (medico legale). Per il momento sono due i documenti nelle mani della Regione, pervenuti via fax all'assessore alle Politiche della salute, Alberto Tedesco. Il primo, inviato dal primario dell'Utic, considera «sospetto» solo l'ultimo dei decessi, quello avvenuto ieri. L'altro è la certificazione con cui la ditta costruttrice dell'impianto attesta la regolarità dell'erogazione di ossigeno e protossido di azoto. Nella sua relazione il primario del reparto, Antonio Scarcia, informa che dal 20 aprile (data di apertura del reparto) sono state ricoverate nell'Utic 21 pazienti. Otto i deceduti. «Di questi decessi — informa il medico — sette sono riconducibili alla gravità delle patologie di base». Sono state «le modalità dell'ultimo decesso, legate all'uso della ventilazione assistita dall'erogazione dell'ossigeno» che ha indotto il medico a sospettare «della qualità e della quantità» della sostanza erogata. Quanto all'attestazione rilasciata dall'azienda che ha realizzato l'impianto, sembrerebbe tutto regolare: l'impresa dichiara che gli erogatori rilasciano ossigeno puro al 100% e soprattutto non contaminato dalla presenza di protossido di azoto.
05 maggio 2007

[Modificato da dapi 05/05/2007 9.26]

[Modificato da dapi 05/05/2007 9.30]

è stato chiesto al dir. Marco Urago.....se prima di aprire questo reparto è stato effettuato un controllo di tutti gli impianti.....Lui ha risposto...che appena sono stati installati (...5 anni fà...) c'e stato il controllo.....e ora????
.....................NON C'E' STATA NESSUNA RISPOSTA!!!!!!!!!

meno male che in ospedale si va per curarsi!!!!!!!

La procura di Taranto indaga per Omicidio Colposo Plurimo contro Ignoti...

fonte SkyTG24

[Modificato da dapi 05/05/2007 10.37]

ORA COME AL SOLITO CI SARA' L'INCHIESTA CI SARA' IL GIRO DELLE COLPE CI SARA' POI IL PROCESSO CI SARA' LA CONDANNA PER NESSUNO...

MORALE

HA SBAGLIATO CHI E' MORTO.... COME TUTTI I CASI DI MALA SANITA' E LE PERSONE CONTINUERANNO A MORIRE IN OSPEDALE


PS:CHI HA VISTO ANNO ZERO L'ALTRA SERA SA' IN CHE MANI SI METTE SE VA IN OSPEDALE!!

per una questione di netiquette ti chiedo di utilizzare il minuscolo. sarebbe più leggibile e non equivale a gridare


grazie

devo dire cha a fianco a tanti professionisti che fanno il propio lavoro spesso ci sono persone "professionali". e sto usando un eufemismo

io aspetterei un po'...

le prime indagini dicono che l'errore non è medico ma tecnico... nel senso che qualcuno ha sbagliato a monte... un tubo che non doveva esser quello... un tubo dell'impianto sbagliato.

è un caso di malasanità... ma aspettiamo la fine dell'indagine, io credo che alla fine si farà giustizia....

aspettiamo a dare giudizi... noi non sappiamo quello che è successo, e a quanto pare, le istituzioni si stanno muovendo bene... i NAS sono già a Castellaneta, e il Ministero ha iniziato tutta la procedura.

che forse non si è trattato di errore medico ma di chi ha collegato il tubo...
in entrambi i casi si tratta di un lavoro poco professionale!

certo...

intanto alla/e vittima/e la mia personale vicinanza.


dalla Gazzetta del Mezzogiorno

Il figlio dell'ultima vittima: ora provo tanta rabbia

GINOSA (TARANTO) - Dal dolore alla rabbia, dalla convinzione che a causare la morte l’altra notte del loro parente fosse stata la fatalità, un improvviso peggioramento delle sue condizioni di salute, al dubbio atroce che possa invece essersi trattato di omicidio. Sono i sentimenti dei familiari di Pasquale Mazzone, uno degli otto pazienti deceduti in questi ultimi giorni nell’ospedale di Castellaneta.
Mazzone, ex dipendente di una ditta appaltatrice all’Ilva, in pensione da una ventina di anni, aveva 82 anni. Era stato portato in ospedale qualche giorno prima. Era un infartuato e aveva problemi tra i quali una forma di ritenzione idrica. Era stato curato e stava meglio: dall’Unità di terapia intensiva coronarica doveva passare di lì a poco in un reparto normale, ma l’altra notte è sopraggiunta improvvisa la morte.
Oggi il dolore e la rabbia per quella morte, insieme agli interrogativi che l’accompagna, li descrive all’ANSA suo figlio Erasmo, di professione fotoreporter. Questo il suo racconto:
«Ero stato tutta la notte in ospedale accanto a mio padre. Aveva dei problemi ma era in evidente miglioramento, tanto è vero che il primario, il dott.Scarcia, disse che nel giro di qualche giorno lo avrebbero trasferito dalla terapia intensiva in un reparto normale. L’altra sera io e mio fratello stavamo con nostro padre. Siamo restati fino alle 8. Stava bene, era allegro, aveva avuto dei grossi miglioramenti. La notte alle 2, invece, mi chiamano e mi dicono: 'Abbiamo avuto un problema con tuo padre. Aveva difficoltà di respirazione e così gli abbiamo aumentato l’ossigeno ma non ce l’ha fatta. Ha avuto un arresto cardiocircolatorio».
«In quel momento – ricorda Erasmo – non stavo a pensare che potesse essere successo qualcosa di particolare, perché in effetti mio padre aveva dei problemi. Aveva una certa età. Così abbiamo attivato tutte le procedure del caso, abbiamo chiamato le pompe funebri... Poi poco dopo abbiamo saputo del decesso dell’altra donna anziana e ci siamo allarmati. Non ci sembrava cosa normale la frequenza di tanti decessi. Subito dopo sono arrivati i carabinieri, che hanno messo i sigilli. Non ci è voluto molto per collegare le cose e per farci venire forti dubbi sulle reali cause della morte di mio padre».
«Quella notte quando l’ho rivisto – dice Erasmo con voce commossa – aveva cambiato faccia rispetto a poche ore prima quando l’avevo lasciato. Era diventato cianotico, un colore strano per un morto che invece sbianca. Mi hanno detto che la morte è giunta verso mezzanotte e che non è stata improvvisa. Loro hanno aumentato sempre più la dose dell’ossigeno, che invece probabilmente ossigeno non era».
«Adesso – si sfoga il figlio del paziente morto – siamo passati dal dolore alla rabbia. E’ una cosa che non può succedere. Io stavo lì stanotte quando è venuto il magistrato a fare i controlli. Gli hanno mostrato la bocchetta dell’ossigeno, la certificazione che da lì usciva per davvero ossigeno. Ma evidentemente non l’hanno proprio fatto il controllo».
E insieme alla rabbia la voglia che su questa vicenda venga fatta chiarezza, e giustizia. Ora la salma di Pasquale Mazzone è sequestrata in attesa che venga disposta l’autopsia. «Poi – dice Erasmo – ci regoleremo. Sicuramente procederemo per vie legali su questa storia. Certo, mio padre aveva una certa età ma poteva vivere ancora a lungo. E poi una morte così non può restare un fatto oscuro. Se gli hanno dato il protossido di azoto invece dell’ossigeno, quello è un omicidio».

5/5/2007

Audio Intervista a Marco Urago (Direttore ASL)
http://capital.repubblica.it/capital/multimedia/news/682607

Audio Intervista a Nichi Vendola (Presidente Regione Puglia)
http://capital.repubblica.it/capital/multimedia/news/682775

[Modificato da dapi 05/05/2007 16.33]

da La Repubblica

L'Ossitalia che ha fatto i lavori a Castellaneta ha attrezzato
la sala angiografica del Policlinico Le Scotte
L'impianto killer anche a Siena. Un paziente morto, quattro indagati
dal nostro inviato FRANCA SELVATICI

Il Policlinico Le Scotte di Siena
SIENA - Nella nuova sala angiografica del Policlinico Le Scotte di Siena i due chirurghi stanno isolando le arterie femorali per inserire una protesi aortica. L'intervento è in anestesia locale. Per distrarre il paziente, un pensionato di 73 anni, fanno battute. E lui, sotto la mascherina dell'ossigeno, sta al gioco. E' simpatico, vivace. Racconta che va ancora a ballare. Poi d'un tratto non risponde più, e un attimo dopo smette di respirare. Inutili tutti i tentativi di rianimarlo. Così, quel 27 febbraio 2007, un intervento mini-invasivo si trasforma in dramma.

E' l'inizio di una vicenda che sta scuotendo Siena e che ha numerosi punti di contatto con quella di Castellaneta. Come l'Unità di terapia intensiva e coronarica dell'ospedale pugliese, anche la sala angiografica del policlinico Le Scotte è modernissima, inaugurata a gennaio. Anche qui l'impianto di erogazione dei gas medicali - ossigeno, protossido di azoto e aria compressa - è stato installato dalla Ossitalia di Bitonto. Anche a Siena la magistratura indaga sul funzionamento dell'impianto. La differenza è che nella città toscana la procura non è stata avvertita dalla Azienda ospedaliera universitaria ma da un medico, che poi ha ricevuto un brutto avvertimento: il suo ciclomotore è stato sabotato. A Siena, inoltre, l'ipotesi che vi sia stato un incrocio di tubi, ritenuta molto verosimile dai carabinieri del Nas, è basata solo su testimonianze e su dati logici, perché qualche ora dopo che un tecnico aveva dato l'allarme, e che la sala era stata chiusa a chiave, una ispezione degli ingegneri dell'ospedale e del tecnico della ditta installatrice ha escluso scambi di tubi.

Ora il pm Alessandra Chiavegatti e i carabinieri del Nas stanno ricostruendo la storia della nuova sala angiografica e dei pazienti che vi sono stati operati. Quel giorno, quel 27 febbraio, né i chirurghi né l'anestesista sono riusciti a spiegarsi l'improvviso blocco respiratorio del paziente, che indossava la mascherina dell'ossigeno. Quando l'anestesista lo ha intubato e ventilato con il pallone a mano (collegato allo stesso circuito di gas), incredibilmente il livello di ossigeno nel sangue è calato. Il paziente è diventato blu. L'arteria ha continuato a pulsare regolarmente e non sono state rilevate modificazioni ischemiche. Solo dopo un po' il cuore si è fermato. Anche il massaggio cardiaco è stato vano. La concentrazione di ossigeno non aumentava. Il sangue era nero. E' stata chiamata la macchina cuore-polmone, dotata di una sua bombola, ed è stata instaurata la circolazione extracorporea. Troppo tardi. Scossi dall'accaduto, i chirurghi hanno chiesto di sospendere la seduta operatoria. Il primario, però, è stato di parere contrario.

Anche il paziente successivo è stato sottoposto ad anestesia locale. Ma, sebbene avesse la maschera dell'ossigeno, si addormentava e non respirava. La situazione si è risolta solo quando il chirurgo ha gridato all'anestesista di togliere la mascherina. Solo allora la concentrazione di ossigeno nel sangue è risalita.

Dopo quella drammatica seduta operatoria, è stato ipotizzato un problema alle bocchette dell'ossigeno e la sala è stata fermata per 15 giorni per verifiche tecniche. Alla ripresa dei lavori non ci sono stati problemi, forse perché i pazienti sono stati operati in anestesia generale. Ma il 29 marzo il modernissimo ventilatore appena installato, dotato di super sensori, segnala gas in entrata. Un tecnico controlla i tubi nel controsoffitto. Alcuni testimoni lo vedono sbiancare e balbettare che c'è stato uno scambio fra le linee dell'aria compressa e del protossido d'azoto. Questo spiegherebbe sia gli incidenti del 27 febbraio, sia il fatto che il paziente appena operato quella mattina del 29 marzo stentava a svegliarsi dall'anestesia.

Fra i medici del reparto c'è chi suggerisce di avvisare subito la procura. I dirigenti stabiliscono di chiudere a chiave la sala e di disporre una ispezione per il giorno successivo. L'indomani gli ingegneri dell'ospedale e il tecnico della ditta installatrice escludono l'inversione dei tubi. E l'allarme del giorno precedente? Può darsi - si ipotizza - che il tecnico si sia sbagliato perché nel controsoffitto c'era scarsa visibilità.

A quel punto il policlinico ritiene che non vi sia motivo per avvertire la magistratura. Non è dello stesso parere un medico, che segnala i fatti. Dal 6 aprile la sala è sotto sequestro. Tre tecnici della Ossitalia e il direttore tecnico dell'ospedale sono indagati per omicidio colposo. E' stata disposta una perizia collegiale. Si cerca anche di capire se, dopo la chiusura della sala, fosse possibile aprirla nottetempo con un'altra chiave e rimettere in ordine i tubi. E' probabile la riesumazione della salma del paziente deceduto. Anche se sarà impossibile stabilire se abbia inalato protossido d'azoto, l'autopsia potrebbe escludere altre cause di morte.


(6 maggio 2007)

in questi giorni Castellaneta è invasa dalle TV (Rai, Mediaset, La7, Sky) sono con i loro inviati in diretta continua dal nostro paese, anzi dall'ospedale del nostro paese. Avremmo tutti voluto vederli li per altri motivi, invece siamo la vergogna (a cui si aggiungeranno i casi di Siena e Bari) d'Italia per sanità. Avrei voluto vedere le stesse TV collegarsi da Castellaneta per ricordare la nascita di Valentino... invece...

errori madornali tubi scambiati che anche un cieco riuscirebbe a distinguere 8sono di diametro diverso oltre che di colore).

I responsabili dovranno uscire fuori al più presto... e non importa che sia questo o quello, anche perchè in questi casi le responsabilità sono precise! la magistratura e gli organismi di controllo stanno facendo il loro lavoro e sono certo che in breve trarranno le conclusioni. Ho letto su qualche giornale che già qualcuno strumentalizza i fatti (che sciacalli... per delle poltrone si fa anche questo).

da La Repubblica:

Il magistrato responsabile dell'inchiesta: dai primi accertamenti
emerge "un errore macroscopico" nella realizzazione dell'impianto
Ospedale killer, il procuratore rivela "Indagini su tutte e 8 le morti sospette"

ROMA - Riguarda tutt'e otto le morti sospette avvenute nel reparto Utic dell'ospedale di Castellaneta, l'inchiesta aperta dalla procura della Repubblica presso il tribunale di Taranto. Lo ha rivelato il procuratore Aldo Petrucci, confermando però che, per il momento, l'autopsia sarà compiuta solo sulle due ultime vittime. I cui corpi sono ancora nell'obitorio dell'ospedale.

Sul merito, poi, il magistrato ha riferito che dai
primi accertamenti sembrerebbe si tratti di "un errore macroscopico nella realizzazione dell'impianto". "Se le indagini lo dovessero confermare, come sembra dai primi accertamenti - ha aggiunto - sarebbe la prima volta, nella mia lunga esperienza in magistratura, che mi trovo di fronte ad un caso del genere". Il reato ipotizzato, ha confermato, è quello di omicidio colposo plurimo.

"Domani - ha detto ancora Petrucci, che dirige l'inchiesta insieme col sostituto procuratore, Mario Barruffa - ci vedremo col medico legale Luigi Strada per fissare le autopsie, che penso saranno affidate e avverranno martedì". L'esame sarà esuguito su Pasquale Mazzone, di 82 anni (morto il 2 maggio), e Cosima Ancona, di 73, morta il 4 maggio.

Prima di allora in quel reparto, inaugurato il 20 aprile scorso, sono morte in una decina di giorni (dal 20 al 30 aprile, appunto) altre sei persone, ma non si sa se a causa del protossido di azoto. Il 20 aprile sono morti in due: Vincenzo Tortorella, di 75 anni, e Antonio Naselli, di 76; il 24 aprile Leonardo Grieco, di 85 anni; il 25 aprile: Angelo Carmignano, di 67 anni, e Pasquale Caragnano, di 84; il 30 aprile Michelina Santoro, 80 anni.

E sempre domani, ha rivelato ancora il procuratore, "i carabinieri dovrebbero consegnarci l'elenco delle persone potenzialmente destinatarie di un informazione di garanzia". "L'elenco - ha aggiunto - comprenderà diverse persone, perchè dobbiamo dare a tutti il diritto di esporre le loro ragioni".

Intanto, questa mattina, all'ospedale di Castellaneta è giunta la commissione di inchiesta istituita dalla Regione Puglia, proprio per far luce sulle morti sospette. "La commissione - ha detto il suo responsabile, Tommaso Fiore, prima del sopralluogo - è stata istituita venerdì sera. Ieri abbiamo visto le prime carte, oggi iniziamo i lavori. Quanto ai tempi, cercheremo di essere rapidissimi, non rapidi". Il sopralluogo, in tutto, è durato un'ora.

(6 maggio 2007)

dal Corriere del Giorno:

Una tragedia, come 22 anni fa
Incredulità e indignazione nel paese che ha rivissuto le sensazioni terribili del “palazzo crollato” nel 1985. Sotto accusa una struttura ritenuta carente. Comprensione verso i medici: “Non è stata colpa loro”

CASTELLANETA – La mattina del 5 maggio non è la solita alba di un sabato di relax. Castellaneta si sveglia sugli altari delle cronache nazionali. Lo stesso risveglio di quel lontano 7 Febbraio 1985, quando la cittadina si era alzata tra le sirene dei soccorsi, perchè un intero palazzo era venuto giù su stesso. Allora furono 32 i castellanetani che restarono sotto le macerie.
Era la prima volta che la cittadina jonica saliva agli onori delle cronache. Prima della tragedia che oramai tutti a Castellaneta ricordano come il “palazzo crollato”. I castellanetani si vedevano tirati in ballo dalla stampa per aver dato i natali al divo del cinema muto Rodolfo Valentino.
Ieri mattina in città alcuni già sapevano. La notizia era stata diffusa dalla Rai nella tarda serata di venerdì. Otto pazienti
sono morti in meno di quindici giorni nel reparto di unità di terapia intensiva coronaria. Un fatto che a molti sembra incredibile, ma che ritorna familiare quando dici Utic. Un reparto che doveva rappresentare il fiore all’occhiello di un ospedale mai definitivamente completato.
Nato frettolosamente, inaugurato diverse volte, e che tutti oramai in città conoscono come “la grande scatola vuota”.
Nei giornalai le copie di quotidiani vendute sono schizzati alle stelle. Il castellanetano voleva saperne di più del perché la città è stata “sbattuta” in prima pagina.
Un caso di mala-sanità, si è detto subito. Un caso che con il passare delle ore diventerà diverso dalla mala-sanità e si trasformerà in difetto di costruzione. E qui il paese fa mente locale sull’inaugurazione “improvvisa” del 2000 e sulle successive negli anni a seguire.
In città la cattiva novella viene presa con poca sorpresa. In molti affermano che “se lo aspettavano”. Che questa inaugurazione frettolosa dell’Utic sia “figlia delle altre inaugurazioni lampo” come qualche ragazzo sostiene sulla soglia di un bar.
Passano le ore, si susseguono i tg, i giornali vengono studiati e si iniziano a diffondere i dettagli della tragedia e delle ipotesi. “Sono cose che in un ospedale non dovrebbero succedere” dice il signor Scarciello, mentre seduto alla panchina di piazza Umberto I commenta con il sig. Greco le notizie che ha appreso al tg. Il secondo ribatte deciso al suo interlocutore: “E’ successo qui ma poteva succedere ovunque”. Entrambi sono concordi nel ritenersi dispiaciuti per la città e per quell’ospedale.
La signora Panaro avvicinandosi ai due dice: “Ho paura di questo ospedale. Dovevo farmi una risonanza magnetica ma difficilmente la farò più. Non credo la farò ne qui ne in un altro ospedale”. Ma subito i due sembrano ribellarsi: “Non è colpa dell’ospedale –
dice Scarciello – è stato un tubo sbagliato”. Poi spiegandolo alla signora: “E’ come se a casa invertono i tubi dell’acqua calda con quella fredda, se io apro il rubinetto dell’acqua calda non farò mai la doccia calda”. Ebbene sì per una volta il personale sanitario sembra essere stato assolto dalla piazza. Il dottor Scarcia è molto conosciuto, così come la sua carriera e le sue capacità professionali. Il suo arrivo nel nosocomio castellanetano era stato visto con soddisfazione.
In città nessuno si sente di addossargli colpe. “Nessuna colpa sarebbe da ascrivere al personale sanitario – sostiene il vicecomandante della polizia municipale, il dott. Giovanni Spaventa – erano ignari di quanto stesse accadendo nel loro reparto”. “Non siamo sorpresi – dice Spaventa – di mala-sanità ne abbiamo le tasche piene, siamo ormai abituati a sentire di tutto”. Quindi riferendosi al caso castellanetano: “Presumibilmente credo sia dovuto alla mancanza di controlli e verifiche che dovevano essere fatte a suo tempo”.
Rassegnazione verso i problemi della struttura, verso la scatola vuota, comprensione e solidarietà verso il personale sanitario e le ignare vittime. Sono queste le due anime della città a distanza di 24 ore dalla diffusione della notizia. Ma alcuni si spingono oltre: “Ed ora cosa accadrà all’Utic?”.
Paolo Nico ¦

da La Repubblica:

Il provvedimento giudiziario emesso dalla procura di Siena che indaga su una morte sospetta. L'avvocato difensore punta l'indice contro alcuni lavori eseguiti dopo il collaudo
Omicidio colposo al dirigente Ossitalia
Raffica di avvisi di garanzia "ad ampio raggio"
I Nas ispezioneranno tutte le aziende dove sono presenti impianti della ditta di Bitonto

BITONTO (Bari) - Un avviso di garanzia per omicidio colposo è stato notificato al responsabile di Ossitalia, la ditta che ha partecipato alla realizzazione dell'impianto di distribuzione di gas medicale nel policlinico Le Scotte a Siena dove la magistratura indaga sulla morte di un uomo, lo scorso 28 febbraio, durante un intervento per impiantare una protesi aortica. Un'inchiesta simile è condotta anche dalla Procura di Taranto nell'ospedale di Castellaneta dove le morti su cui sono stati aperti fascicoli giudiziari sono addirittura otto.

"Avvisi di garanzia ad ampio raggio". Intanto la procura di Taranto sta per far partire informazioni di garanzia ad altrettanti medici, collaudatori e imprenditori pugliesi. Il procuratore capo della Repubblica di Taranto Aldo Petrucci ha detto che "le informazioni di garanzia saranno ad ampio raggio e coinvolgeranno il settore tecnico e sanitario. L'elenco - ha svelato il pm - comprenderà diversi nomi, perché dobbiamo dare a tutti il diritto di esporre le loro ragioni".

Ispezioni in tutta Italia. Domani i carabinieri dei Nas ispezioneranno, così come ordinato dal ministro della Salute Livia Turco, le aziende dove sono presenti impianti costruiti da Ossitalia. I controlli verificheranno la purezza dell'ossigeno erogato. Ancora incerto il paventato sequestro conservativo di una settantina di impianti realizzati da Ossitalia. Il procuratore della Repubblica di Taranto Aldo Petrucci, ha chiesto ai carabinieri, di "verificare prima se esistono strumenti diversi in sede ispettiva e amministrativa".

La difesa: "Colpa di altri lavori". Ai sospetti, l'avvocato difensore replica: "Non è stata colpa nostra. La responsabilità è di altri". Giovanni Calpaldi, il legale che difende il titolare di Ossitalia, ammette che dietro i morti nell'ospedale di Castellaneta ci sia stato un errorenel collegamento delle tubazioni ma secondo lui il responsabile non è il suo cliente: "Se è pur vero che Ossitalia, nel 2005, ha fatto il collaudo a regola d'arte, dopo due anni è possibile che ci siano stati altri lavori. Indagate sul buco di quei due anni, dal 2005, l'anno del collaudo, e il 2007 l'anno di inaugurazione del reparto di terapia intensiva e delle morti sospetti. Il mio cliente è sereno: ci sono buoni elementi a suo favore".

Documenti sequestrati. Stamani sottufficiali dell'Arma hanno sequestrato nella sede dell'azienda Ossitalia, a Bitonto, documenti per conto della Procura di Taranto. I magistrati sospettano che negli ospedali serviti dagli impianti installati da Ossitalia siano stati scambiati i tubi che trasportano il protossido di azoto, un potente anestetico, con quelli dell'ossigeno. All'ispezione nell'azienda era presente Domenico Matera, 55 anni di Bitonto, direttore commerciale della società Ossitalia e autore del verbale di collaudo dell'impianto di Castellaneta, destinatario dell'avviso di garanzia emesso da procura del Tribunale di Siena.

Il pm: "Errore macroscopico". Il procuratore capo del Tribunale di Taranto, Aldo Petrucci, ha parlato di "errore macroscopico" e di "un caso che non gli era mai capitato": "Se noi accerteremo un errore nella congiuntura delle tubazioni - ha aggiunto - io ho il diritto, e con me chiunque di voi, di ritenere tale errore veramente macroscopico".

Le prime autopsie. Mercoledì dovrebbero svolgersi le prime due autopsie sui corpi dei ricoverati nel reparto di terapia intensiva dell'ospedale di Castellaneta, deceduti tra il 20 aprile e il 4 maggio: Cosima Ancona di 73 anni e Pasquale Mazzone di 82.
"Il medico legale deciderà se riesumare le altre sei salme": lo ha detto il procuratore capo della Repubblica del Tribunale di Taranto, Aldo Petrucci. Si teme però che gli accertamenti tossicologici potrebbero non essere decisivi: sono passati già troppi giorni. La lettura dei tassi di protossido d'azoto eventualmente rimasto nei tessuti potrebbe essere compressa dalla presenza di altri gas prodotti dalla decomposizione. Saranno determinanti le cartelle cliniche e i registri infermieristici sequestrati.

Commissione d'indagine regionale. Parallelamente all'inchiesta penale, procede quella regionale. Gli esperti nominati dal governatore Nichi Vendola ieri sono andati nel reparto killer, si sono fatti consegnare tutta la documentazione disponibile, hanno visto e appurato che lo scambio di gas medicale nell'unità di terapia intensiva sotto accusa è stato appurato con certezza "quasi assoluta". Lo sostiene Tommaso Fiore, il coordinatore della commissione, dopo il sopralluogo nel reparto dell'ospedale.

(7 maggio 2007)

BARI - Sono 16 con l'ipotesi di reato di omicidio colposo plurimo le informazioni di garanzia che vengono affidate stamane dalla procura della Repubblica presso il tribunale di Taranto ai carabinieri per la notifica agli indagati per le morti nel reparto di terapia intensiva (Utic) dell'ospedale di Castellaneta. Le informazioni di garanzia sono destinate a tecnici e sanitari, sia dunque a chi si è occupato dell'impianto di erogazione dei gas medicali sia di coloro che, come medici e come dirigenti di strutture sanitarie, si sono occupati delle persone ricoverate nell'Utic.

da www.ansa.it